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19/05/2020 - DÚVIDAS SOBRE EXAMES LABORATORIAIS PARA PARA SARS-CoV-2 (COVID-19):

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O presente texto visa apresentar ao público geral de clientes, de forma resumida, algumas considerações técnicas relevantes sobre exames laboratoriais para pesquisa de RNA viral ou Anticorpos para o SARSCoV-2 (agente viral causador da COVID-19), tendo em vista a frequência com que recebemos dúvidas sobre a realização e/ou interpretação dos resultados para este tipo de exame, no âmbito ambulatorial. E, tendo em vista que estes exames são realizados apenas com Pedido Médico, caso o profissional médico requisitante possua algum questionamento adicional, a Assessoria Cientifica do laboratório encontra-se à disposição.

 

 

1) QUAIS SÃO OS EXAMES complementares utilizados para auxiliar no diagnóstico?

RT-PCR: método molecular que detecta RNA viral, ou seja, pesquisa o vírus propriamente dito. Idealmente realizado entre o 3º e 7º dias do inicio dos sintomas, em amostras de swab de naso/orofaringe; É um teste “Qualitativo”, ou seja, é Reagente(positivo) ou Não Reagente(negativo).

TESTE RÁPIDO: método Imunocromatográfico manual que pesquisa Anticorpos IgG e/ou IgM. Geralmente realizado com 10 a 14 dias do início dos sintomas, em amostras de sangue; Também é um teste “Qualitativo”.

TESTES QUIMIOLUMINESCENTES: Método de Imunoensaio Enzimático (E.L.I.S.A.) ou Quimioluminescente (geralmente Automatizado) que também pesquisa Anticorpos IgG/IgM (ou IgA). Geralmente realizado com 10 a 14 dias do inicio dos sintomas, em amostras de sangue; É um teste “Quantitativo”, ou seja, o resultado é numérico (índice), podendo ser Indeterminado(inconclusivo), Reagente ou Não reagente. Este teste permite o acompanhamento dos “títulos” dos anticorpos. Nota: a Pesquisa de Anticorpos, independentemente do método utilizado, é também conhecida como “Sorologia”.

 

2) RT-PCR positivo... o que significa?

Foi detectado RNA do vírus na amostra coletada, ou seja, o indivíduo é portador do mesmo naquele momento. Lembrando que isso em nada se relaciona com a evolução clínica (assintomático, sintomático leve, ou sintomático grave), significando apenas que o SARS-CoV-2 foi detectado no paciente.

 

3) RT-PCR negativo... o que significa?

Não foi detectado RNA do vírus na amostra coletada, ou seja, o indivíduo não é portador do mesmo naquele momento, ou a quantidade de partículas virais na amostra é tão reduzida, que o método de RTPCR não conseguiu detectá-las (falso-negativo). Ou seja, um resultado negativo não descarta totalmente a possibilidade de presença do vírus.

 

4) SOROLOGIA (Anticorpos IgG/IgM/IgA) positiva... o que significa?

Houve supostamente contato com o vírus em algum momento, e o organismo produziu anticorpos contra o mesmo. Até o momento não há dados suficientes na literatura que permitam afirmar se estes anticorpos conferem IMUNIDADE contra novas infecções por SARS-CoV-2. Existe também a possibilidade de ocorrência de “falso-positivo”, secundária a reação-cruzada com outros tipos de coronavírus, presença de anticorpos heterofílicos, etc. Ou seja, um resultado positivo não permite, isoladamente, concluir que houve contato com o vírus, ele apenas sugere.

  

5) SOROLOGIA (Anticorpos IgG/IgM/IgA) negativa... o que significa?

Supostamente não houve contato com vírus, ou o nível de anticorpos no sangue não é suficiente para ser detectado pelo método (falso-negativo), o que ocorre por exemplo durante a “janela imunológica”. Ou seja, um resultado negativo não exclui a possibilidade de ter ocorrido contato com o virus.

 

6) Qual o MELHOR EXAME a ser realizado?

Não existe neste caso um exame “melhor”. Cada tipo de exame possui sua indicação, momento ideal para coleta e respectivas limitações. O exame recomendado para saber se um indivíduo possui o SARS-CoV-2 em seu organismo é o “RT-PCR”. E o exame indicado para avaliar se um indivíduo supostamente “já entrou em contato” com o mesmo, e em decorrência deste contato produziu ou não Anticorpos, é a Sorologia (ex: Teste Rápido, ELISA, Quimioluminescência).

 

7) Quais são a LIMITAÇÕES dos exames?

As mais relevantes com relação a este tema, são o FALSO-POSITIVO e o FALSO-NEGATIVO. Importante notar que tratam-se de “limitações” e não “erros”, ou seja, são características de desempenho destes testes, relacionadas a aspectos técnicos inerentes (ex: Sensibilidade e Especificidade) ou a fatores pré-analíticos relacionados ao próprio paciente. Vejamos abaixo o que seria na prática cada um deles:

 

 

 

RT-PCR

Sorologia (Anticorpos IgG/IgM/IgA)

Falso-Positivo                                                       

Detecta-se o vírus num indivíduo que na realidade não é portador do mesmo.

Detecta-se Anticorpos num individuo que na realidade não entrou em contato com o vírus.

Falso-Negativo

Não é detectado o vírus num individuo que na realidade é portador do mesmo.

Não são detectados Anticorpos num individuo que na realidade já teve contato com o vírus.

 

Destes, pode-se afirmar que o menos esperado seria um Falso-Positivo para PCR, pois virtualmente isso não ocorre. Já as demais possibilidades são relativamente frequentes, e por isso, a interpretação do(s) resultados(s) deve levar em conta estes aspectos técnicos e os dados clínico-epidemiológicos de cada paciente. No caso de Sorologias, muitas vezes não encontram-se disponíveis informações técnicas sobre quais os antígenos (S, M, E ou N) utilizados In Vitro na confecção dos Anticorpos Mono/Policlonais de kits analíticos, o que poderia explicar algumas divergências no desempenho dos mesmos. Além disso, discretas mutações sofridas pelo próprio vírus circulante podem alterar a taxa de Sensibilidade e Especificidade dos testes existentes. O laboratório utiliza apenas testes (importados ou nacionais) que possuam número de registro junto à ANVISA, liberados para uso em território nacional.

 

8) O que são SENSIBILIDADE e ESPECIFICIDADE dos exames?

Neste contexto, SENSIBILIDADE é a capacidade do teste em detectar o RNA viral ou os Anticorpos produzidos em resposta ao SARS-CoV-2, independente de ocorrerem falso-positivos. E ESPECIFICIDADE é a capacidade do teste em dar negativo naqueles que não entraram em contato com o SARS-CoV-2, ainda que ocorram falso-negativos. Pode-se dizer que, na maioria das vezes, quanto mais um teste é Sensível menos Especificidade possui, e quanto mais Específico menos Sensibilidade terá. Ou seja, dificilmente um mesmo teste consegue ser 100% “Sensível e Especifico”, sendo necessária a combinação de testes (e muitas vezes por métodos distintos, em amostras distintas) para se perseguir este objetivo. No caso do RT-PCR a Especificidade é de quase 100%; mas a Sensibilidade varia conforme o momento de coleta, tipo de amostra, condições de transporte e estabilidade, e quantidade de particulas virais presentes. No caso das Sorologias (pesquisa de anticorpos no sangue), tanto a Sensibilidade quanto a Especificidade variam muito (80 a 99%) conforme o método utilizado e tipo de anticorpo pesquisado (IgG, IgM ou IgA). Além disso, tratam-se de kits analíticos comerciais que, embora liberados (pela ANVISA, Ministério da Saúde e FioCruz) para uso na testagem da população para fins epidemiológicos, ainda carecem de estudos que demonstrem seu real desempenho no auxílio ao diagnóstico para COVID-19.

  

9) Como saber se um resultado NORMAL realmente indica ausência de uma doença, e um ALTERADO indica sua presença?

Todo exame laboratorial deve ser interpretado levando-se em consideração dados clínicos, de modo a determinar seu “Valor Preditivo Positivo” (VPP) e o “Valor Preditivo Negativo” (VPN). - Valor Preditivo Positivo: capacidade de um exame, quando alterado, realmente indicar uma doença; - Valor Preditivo Negativo: capacidade de um exame, quando normal, realmente indicar ausência de uma doença. Um resultado positivo de RT-PCR tem elevado VPP, ou seja, indica que o individuo possui o SARSCoV-2 (COVID19). Entretanto, tem sido documentados casos em que o RT-PCR permanece positivo mesmo após semanas da cura clínica, em decorrência da detecção de RNA Viral residual. Um resultado negativo de RT-PCR tem moderado VPN, pois depende da quantidade de partículas virais na respectiva amostra. Um resultado positivo ou negativo para ANTICORPOS possuirá VPP e VPN muito variáveis (baixos, moderados ou elevados) na dependência de inúmeros fatores, tais como momento da coleta (janela imunológica), método utilizado, kit analítico comercial, correlação com dados clínico-epidemiológicos e demais testagens, e por fim, resposta imunológica do próprio paciente, haja visto que alguns indivíduos apesar de terem tido contato com o SARS-CoV-2, aparentemente não desenvolvem níveis detectáveis de anticorpos.

 

10) Qual a diferença entre IgG, IgM e IgA?

A sigla “Ig” corresponde a “Imunoglobulina”, que é um Anticorpo. Em resumo, temos que as IgM e IgA são produzidas pelo corpo na fase aguda (início) de uma infecção, e são detectadas por algumas semanas ou meses; e que a IgG surge logo na sequência, permanecendo detectável no organismo por muitos meses ou anos. No caso da COVID-19 há particular interesse em verificar a porcentagem da população que possui “IgG anti-SARS-Cov-2” (“imunização de rebanho”), pois além de contribuir para avaliar a parcela da população que entrou em contato com o vírus (epidemiologia), pode indicar que os pacientes que a possuem (e não tiveram quadro clínico grave) estariam relativamente “protegidos” contra a COVID-19

 

11) Meus resultados para um mesmo tipo de exame podem dar diferentes?

Sim. Em especial no atual cenário, no qual os testes para COVID-19 apesar de desenvolvidos em tempo recorde, ainda carecem de estudos estatísticos de longo prazo. Com o passar dos meses, o conhecimento vai sendo acumulado, permitindo que os laboratórios avaliem o desempenho destes testes. Para o RT-PCR os resultados costumam ser coerentes, possuindo bons Valores Preditivos Positivo e Negativo, bem como boa correlação entre repetições. Já a Sorologia(Anticorpos) ainda carece de mais estudos, pois observa-se em alguns casos resultados laboratoriais discordantes entre si, para um mesmo paciente, quando efetuadas repetições por métodos ou kits comerciais distintos. Esse tipo de discordância não é uma exclusividade da COVID-19, pois é inerente a métodos analíticos que pesquisam anticorpos, e em geral, os laboratórios conseguem esclarecer cada caso com base no know-how científico, repetições, contra-provas, etc, mas no caso da COVID-19 ainda existe pouca informação técnico-científica disponível. De qualquer forma, a testagem de Anticorpos é útil, ainda que resultados aparentemente discordantes entre si sejam observados, pois fornecem informação complementar que estará disponível para futuras correlações clínico-laboratoriais-epidemiológicas, cabendo ao médico requisitante avaliar a indicação desta testagem, ciente de suas atuais limitações.

 

12) Tive um exame de SOROLOGIA IgG, IgM e/ou IgA “Reagente(positivo)” e posteriormente realizei novamente, e deu “Não Reagente(negativo), como interpretar?

Como mencionado anteriormente, a cada vez que se realizar o teste, o mesmo estará sujeito à possibilidade de falso-positivo e falso-negativo. Espera-se que, em especial no caso da IgG, se obtido um resultado “Reagente” num 1º teste, o mesmo ocorra num 2º teste, tendo em vista que este Anticorpo tende a permanecer detectável por meses (ou até anos). Então, neste caso, existem duas possibilidades: Se o paciente teve realmente contato com o vírus, o 2º teste é um falso-negativo; Se o paciente não teve contato com o vírus, então o 1º teste é um falso-positivo. Este tipo de ocorrência é incomum, mas pode ocorrer em especial quando a Sorologia é realizada por métodos distintos (ou laboratórios distintos). O mesmo pode ocorrer quando utilizados kits analíticos de fabricantes diferentes, ainda que o método seja o mesmo. Neste momento, resultados conflitantes devem ser armazenados no histórico do paciente para futuras correlações com dados clínicos, pois como já exposto, são informações a serem utilizadas tanto para fins diagnósticos, quanto para a própria avaliação do desempenho dos testes sorológicos. Com o passar o tempo, cada laboratório vai adquirindo experiência com os perfis de resultados das inúmeras metodologias disponíveis, com o intuito de determinar as mais Sensíveis e/ou Específicas para pesquisa de anticorpos anti-SARS-CoV-2. No futuro, assim como já realizado rotineiramente pelo laboratório para outras Sorologias (Dengue, Hepatites, Rubéola, etc.), pretendemos dispor de mais de uma metodologia disponível para realização de contra-provas (sem ônus ao paciente) em casos específicos, mas, no atual cenário da Pandemia, além da escassa disponibilidade e elevado custo de kits comerciais analíticos, há pouca informação técnico-científica disponível sobre a correlação intra-ensaio (repetições do exame em duplicata na mesma amostra), inter-ensaio(repetição do exame na mesma amostra em dias distintos), e inter-laboratorial(repetição do exame na mesma amostra, por método distinto) destes resultados, inviabilizando sua realização neste momento. De qualquer forma, todo resultado Positivo(Reagente) deve ser valorizado, ainda que não confirmado num 2º teste, pois no caso da Sorologia um falso-positivo é menos provável que um falso-negativo. Essa afirmação, no entanto, não é válida quando um 1º teste apresenta um resultado “Fracamente reagente/positivo”, seguido de um 2º teste “Não reagente/negativo”, pois ao invés de sugerir “baixa concentração de anticorpos” no primeiro teste, pode indicar, na verdade, que se tratava de um “falso-positivo”.

 

13) Os exames de COVID-19 são utilizados para fins de critério de cura, retirada de isolamento ou Retorno ao Trabalho?

O critério para se considerar um indivíduo curado, passível de remoção de isolamento ou apto para retornar ao trabalho é eminentemente clínico. Ou seja, deve basear-se na avaliação realizada pelo médico que o assiste, com base nas Diretrizes do Ministério da Saúde, recomendando-se: 14 dias de isolamento para casos suspeitos; 7 dias de isolamento para casos não suspeitos; ambos com no mínimo 72hs(3 dias) assintomáticos. O “RT-PCR Negativo(Não reagente)” pode ser utilizado como critério para saída de isolamento, bem como para retorno ao trabalho de profissionais da Saúde, embora o próprio Ministério da Saúde não o coloque como condição obrigatória, haja visto a frequente indisponibilidade de realização do mesmo. A pesquisa de Anticorpos (IgG/IgM/IgA) é útil como informação complementar, mas não é utilizada como critério para nenhuma destas ações.

 

14) Ao fazer exames para COVID-19 o laboratório efetua Notificação Compulsória à Vigilância Sanitária?

 Sim. Para qualquer um dos exames (RT-PCR ou Sorologia) o laboratório é obrigado a preencher um Formulário e encaminhar as informações para a Vigilância Sanitária (incluindo a plataforma online do eSUS), independentemente do resultado ser positivo ou negativo.

  

15) Porque os exames para COVID-19 ora estão disponíveis, ora não?

Há escassez destes kits analíticos no mercado brasileiro, elevado custo para aquisição simultânea de grande quantidade por laboratórios regionais, disponibilidade intermitente em Laboratórios de Apoios e outras questões técnico-logístico-financeiras que afetam sua realização. Atualmente, o laboratório realiza em sua Central Analítica (Taubaté/SP) os Testes Rápidos (IgG/IgM), e encaminha amostras de RT-PCR ou Quimioluminescência(IgG/IgM) para Laboratórios de Apoio, que também têm restringido (ou mesmo suspendido temporariamente) o número de amostras/dia em decorrência dos fatores mencionados acima. Em breve passaremos a realizar a Sorologia por método de Quimioluminescência Amplificada no tradicional equipamento automatizado VITROS5600(OrthoClinicalDiagnostics) de nossa Central Analítica, com rotina diária e liberação de laudo no mesmo dia da coleta, com pesquisa de Anticorpos Totais ou IgG para COVID-19, de forma constante e ininterrupta, tendo em vista tratar-se de Fornecedor e Equipamento Analítico já incorporado há muitos anos em nossa rotina, garantindo-se assim a continuidade e qualidade técnica necessárias para o bom atendimento aos clientes que nos procuram com esta demanda. A internalização desta análise (hoje terceirizada) também acarretará maior conhecimento técnico sobre o desempenho deste tipo de exame a longo prazo.

 

16) Em resumo, podemos afirmar sobre os exames para COVID-19 que...

Testes RT-PCR são o exame mais específico para o diagnóstico laboratorial de SARS-CoV-2, mas podem apresentar resultados falso-negativos;

Sorologia (IgG/IgM/IgA) é útil para avaliar se um indivíduo foi exposto ao SARS-CoV-2, produzindo anticorpos em resposta ao mesmo, embora ainda não existam dados suficientes sobre a imunidade conferida pelos mesmos;

A pesquisa de IgG/IgM por Teste Rápido possui elevada probabilidade de resultado falso-negativo, mas baixa para falso-positivo;

A pesquisa de IgG/IgM/IgA por método automatizado quantitativo (ex: Quimioluminescente) possui presumivelmente melhor desempenho de Sensibilidade e Especificidade que os Testes Rápidos;

Na Sorologia, podem ser observados resultados aparentemente discordantes entre si, em especial quando realizados em amostras distintas, métodos distintos e/ou laboratórios distintos e, independentemente disso, qualquer resultado “positivo” deve ser valorizado, tendo em vista que é mais provável a ocorrência de falso-negativos que de falso-positivos;

Os testes laboratoriais não devem ser utilizados isoladamente para o diagnóstico de COVID-19, devendo sempre serem correlacionados com dados clínico-epidemiológicos do paciente, por parte do respectivo médico requisitante;

Nota: O presente texto não tem o intuito de substituir ou contradizer nenhuma eventual publicação, artigo ou consenso científico, sendo um entendimento técnico oriundo de nossa prática em Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, no presente momento.

 

Atenciosamente,

Assessoria Científica Laboratório de Análises Clínicas “Oswaldo Cruz”

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